Iscrizione

Nome

Cognome
Data di nascita
Sesso	Maschile Femminile
Codice fiscale

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Telefono abitazione
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Posta elettronica
indirizzo internet

presa visione dello Statuto e del Regolamento dei Servizi,

C H I E D E :

di essere iscritto all'Associazione di Pubblica Assistenza "Croce di Sant'Andrea" - O.N.L.U.S.

A tal Fine e sotto la propria responsabilità dichiara:

Cittadinanza

Partecipazione a corsi di "Soccorso Sanitario"

Data

Lingue Straniere 

Di NoN avere riportato condanne penali.

Di NoN avere a tutt'oggi procedimenti penali a proprio carico in corso.

Di NoN avere in corso o subito in passato, terapie psichiatriche.

Di NoN fare, o aver fatto, uso di sostanze stupefacenti.

Di autorizzare il Presidente di codesta Associazione, dietro motivata richiesta del Direttore dei Servizi, a prendere tutte le informazioni utili sul proprio conti, ivi comprese quelle di carattere giudiziario.

Di aderire immediatamente all'Associazione di Pubblica Assistenza Croce di Sant'Andrea - O.N.L.U.S. in qualità di socio Volontario Temporaneo versando la relativa quota.